Vragenlijst voor intakegesprek coloscopie

Geachte patiënt,

Wilt u voorafgaand aan het intakegesprek onderstaande lijst invullen en meenemen naar uw afspraak.

Algemene gegevens

Naam: _______________________________________ 

Adres: _______________________________________ 

Geboortedatum:________________________________ 

Telefoonnr.: ___________________________________ 

E-mail:_______________________________________ 

Huisarts: _____________________________________ 

Apotheek: ____________________________________ 

Klachten

Heeft u last van de volgende klachten? Als u met ‘ja’ beantwoordt vragen
wij u een korte toelichting te geven.

Algeheel onwel zijn/ ziek –zijn/ voelen?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Gewichtsverlies?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Gewichtstoename?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Koorts?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Buikkrampen?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Pijn in buik?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Toenemend last van winderigheid?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Opgezette buik?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Wisselend ontlastingspatroon?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Veranderde kleur of vastheid van de ontlasting?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Verstopping?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Diarree?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Bloed in of op de ontlasting?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Slijm in of op de ontlasting?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Aandrang en er komt niets?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Incontinentie van de ontlasting
Nee O Ja O, _______________________________________.

Aambeien?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Scheurtje bij de anus?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Medicijnen

Vul in onderstaande tabel uw medicijngebruik in.

Naam Medicijn Sterkte Hoe vaak + hoeveel per dag
     
     
     
     
     
     
     
     
     

 

Gebruikt u bloedverdunners?
Nee O Ja O

Bent u bekend bij de trombosedienst?
Nee O Ja O, _______________________________________.

Heeft u een stollingsziekte?
Nee O Ja 

Gebruikt u ijzertabletten?
Nee O Ja O

Heeft u een van onderstaande aandoeningen?

  Ja Nee
Colitis ulcerosa? O O
De ziekte van Crohn? O O
Poliepen? O O
Andere aandoening van uw darm? O O
Heeft al eerder een scopie van de dikke darm O   Jaar: O
Zijn er complicaties tijdens deze scopie geweest O O
     
Heeft u hartklachten, pijn op de borst? O O
Heeft u een pacemaker/ ICD? O O
Bent u bekend bij een cardioloog (hartspecialist)? O O
Wordt u behandeld voor een te hoge / lage bloeddruk? O O
Heeft u ooit een hartinfarct gehad? O O
Wordt u behandeld voor een onregelmatige hartslag? O O
Heeft u ooit een CVA of een TIA gehad? O O
Indien ja, heeft u restverschijnselen / beperkingen? O O
Heeft u glaucoom? O O
Heeft u epilepsie, trekkingen of black-outs? O O
Heeft u de spierziekte ALS? O O
Heeft u de ziekte Myastenia Gravis? O O
Heeft u Parkinson? O O
     
Heeft u een heupprothese? O re O li O
Heeft u een knieprothese? O re O li O
Hebt u ergens anders in uw lichaam platen of
schroeven?
O O
Heeft u astma? O O
Heeft u chronische bronchitis? O O
Heeft u COPD? Goldklasse? O O
Bent u zuurstofafhankelijk, zo ja hoeveel liter/min? O O
Bent u kortademig bij inspanning? O O
Heeft u slaap-apneu? O O
Zo ja, heeft u een CPAP apparaat? O O
     
Bent u diabeet ( suikerziekte)? O O
Zo ja, wordt u hiervoor behandeld? O O
 Dieet  Tabletten  insuline    
     
Gebruikt u slaapmedicatie/antidepressiva ’s O O
Gebruikt u alcohol? O O
Drinkt u meer dan 3 glazen alcohol per dag? O O
Rookt u, zo ja hoeveel? O O
     
Alleen voor vrouwen;    
Bent u zwanger/ of in de afgelopen 3 maanden
geweest?
O O
Geeft u borstvoeding? O O

 

Familiaire belasting

  Ja Nee Relatie? Broer/Zus
Zijn er eerstegraads en/of tweedegraads
familieleden bekend met darmziektes, zoals
O O  
O darmkanker, bij wie op welke leeftijd ontstaan?
O darmpoliepen, bij wie?
O darmontsteking
     
Zijn er eerste en/of tweedegraads familieleden met
baarmoederkanker of baarmoederhalskanker?
Welke leeftijd?
O O  

Andere vormen van kwaadaardige ziektes?
Bij wie en op welke leeftijd ontstaan?

O O  

Allergie

Heeft u een allergie of overgevoeligheid?
Nee O Ja O

Zo ja, graag aankruisen wat van toepassingen is
O penicilline
O jodium
O latex/rubber
O bruine/witte pleister
O lidocaïne
O Antibiotica, welke?______________________________.
O contrastmiddelen
O morfine
O of ander stoffen, zoals___________________________.

Overige vragen

Heeft u eerder een roesje gehad?
Nee O Ja O

Hoe heeft u daar op gereageerd?
_______________________________________

Uw gewicht: ______ kg
Lengte: __________cm