St. Anna Logo

Het is belangrijk dat wij een actueel overzicht hebben van uw gegevens. Dit is ook belangrijk voor u, zodat informatie die wij naar u sturen ook u bereikt. Wanneer uw gegevens zoals adres, huisarts, e-mailadres of (mobiele)telefoonnummer veranderen, vragen wij u dit zo spoedig mogelijk door te geven. Dit kunt u op een van de volgende manieren doen:

  1. Bij de receptie in de centrale hal van het St. Anna Ziekenhuis. Neemt u wel uw legitimatiebewijs mee?
  2. Het invullen van het onderstaande formulier. Hierbij dient u een kopie van uw legitimatiebewijs mee te sturen. (De kopie van uw identiteitsbewijs zal alleen ter vaststelling van uw identiteit worden gebruikt en zal na vaststelling direct worden vernietigd.)
Persoonlijke gegevens van de persoon waarop de wijzigingen van toepassing zijn
Voornaam en voorletters
Datum, maand, jaar
U kunt een veilig kopie maken door een watermerk op het kopie te plaatsen. Of door de datum en het doel (identificatie St. Anna ziekenhuis) op het kopie te schrijven. Een niet-volledig ingevuld aanvraagformulier en/of een aanvraagformulier zonder kopie van uw legitimatiebewijs kan niet in behandeling worden genomen.


Onderstaande gegevens alleen invullen als u zelf niet de patiënt bent en de patiënt jonger is dan 16 jaar of wilsonbekwaam of overleden is*
(ouder / wettelijk vertegenwoordiger of gemachtigde)
U kunt een veilig kopie maken door een watermerk op het kopie te plaatsen. Of door de datum en het doel (identificatie St. Anna ziekenhuis) op het kopie te schrijven. Een niet-volledig ingevuld aanvraagformulier en/of een aanvraagformulier zonder kopie van uw legitimatiebewijs kan niet in behandeling worden genomen. Een niet-volledig ingevuld aanvraagformulier en/of een aanvraagformulier zonder kopie van uw legitimatiebewijs kan niet in behandeling worden genomen.


(indien van toepassing)
Uw verzoek, wijziging
Vul hier het nieuwe adres in
Vul hier het nieuwe (mobiel) telefoonnummer in
Vul hier het nieuwe e-mailadres in
Vul hier de naam en het adres in van de nieuwe huisarts




Vul hier het nieuwe verzekeringsnummer en de naam van de verzekeraar in