Naam: _______________________________________

Geboortedatum: _______________________________

Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte hebt of een verhoogde kans hierop.

Wat is de cardiovasculaire risico polikliniek (CVR-polikliniek)?

Cardiovasculaire aandoeningen, beter bekend als hart- en vaatziekten(‘cardio’ betekent hart, ‘vasculair’ betekent bloedvaten), komen in Nederland regelmatig voor. De oorzaak is meestal slagaderverkalking (atherosclerose).

Bij de cardiovasculaire risico polikliniek krijgt u uitleg over: wat hart- en vaatziekten zijn, waarom er medicatie voorgeschreven is en over onderzoeken. Ook bespreken we eventuele risicofactoren en kijken we samen naar de leefstijl. Met shared disicion making, oftewel gezamenlijke besluitvorming, wordt samen met u gekeken wat u wil én kan doen om de kans op hart- en vaatziekten te verkleinen. Ieder mens is uniek en maakt hierbij zijn of haar eigen keuzes. Gezondheid is een belangrijk bezit en indien hierin iets veranderd staan we daar nog meer bij stil.

Bij de CVR-polikliniek werken gespecialiseerde vasculair verpleegkundigen (vaatverpleegkundigen) in nauwe samenwerking met de internist.

Wat houdt het vaatrisico spreekuur in?

Bij verwijzing door uw specialist doorloopt u een ander behandeltraject dan bij verwijzing door uw huisarts. Hierna beschrijven wij beide behandeltrajecten. De voorbereiding voor beide trajecten is hetzelfde.

Voorbereiding op de afspraak
Wij verzoeken u het volgende mee te nemen naar uw eerste afspraak:

• De door u ingevulde vragenlijst in deze folder
• Zorgpas of polisgegevens
• Geldig legitimatiebewijs

Verder vragen wij u om bij iedere afspraak mee te nemen:

• een actueel overzicht van de medicatie die u gebruikt en de vitamines en mineralen die u op eigen initiatief inneemt.

Waar vindt de afspraak plaats
Op de dag van de afspraak gaat u naar de wisselpolikliniek, 1e etage route 64. U hoeft zich niet te melden. U kunt plaatsnemen in de wachtkamer. De vaatverpleegkundige roept u binnen.

1. Behandeltraject bij verwijzing door de specialist

Eerste afspraak
Uw eerste afspraak bij de CVR-polikliniek vindt plaats met de vaatverpleegkundige.
De vaatverpleegkundige besteedt aandacht aan:

• inventarisatie van uw gezondheid en leefstijl;
• controle van uw bloeddruk;
• het opstellen van een risicoanalyse voor hart- en vaatziekten;
• uitleg geven over de bestaande risicofactoren;
• het geven van leefstijladviezen op maat, met als doel uw risico op hart- en vaatziekten te verkleinen.Bijvoorbeeld meer bewegen, gezonde voeding en een goede bloeddruk.
• de door u gebruikte medicatie.

Wij nemen voldoende tijd om eventuele vragen en/of onduidelijkheden met u te bespreken. Deze afspraak duurt ongeveer één uur.

Tweede afspraak
De tweede afspraak is een combinatie afspraak: u spreekt met de vaatverpleegkundige en aansluitend (ervoor of erna) met de internist.

Vaatverpleegkundige
Deze afspraak duurt ongeveer een half uur. Aandacht wordt besteed aan:

• vervolgcontrole van uw bloeddruk;
• doorspreken van de bestaande risicofactoren;
• het doornemen van de afspraken die met u gemaakt zijn.

Internist
Tijdens deze afspraak vindt het volgende plaats:

• lichamelijk onderzoek;
• bespreken van uw voorgeschiedenis en eventuele klachten;
• beoordeling van uw laboratoriumuitslagen;
• opstellen van een behandelplan;
• indien noodzakelijk zal met medicatie worden gestart of wordt uw medicatie bijgesteld. U kunt hierbij  denken aan medicatie tegen (nog te) hoge bloeddruk of(nog te) hoog cholesterolgehalte.

Vervolgafspraken vaatverpleegkundige en/of internist
Vaatverpleegkundige
De vaatverpleegkundige zal soms nog een vervolgafspraak met u inplannen als verdere begeleiding kan bijdragen aan het verlagen van de risicofactoren op hart- en vaatziekten. U kunt bijvoorbeeld denken aan ondersteuning bij het veranderen van uw leefstijl.

Internist
De internist zal soms nog een vervolgafspraak inplannen als verder onderzoek nodig is of om uw behandeling te vervolgen. Dit kan nodig zijn om bijvoorbeeld te zorgen dat u goed ingesteld wordt op uw medicatie.

2. Behandeltraject bij doorverwijzing via uw huisarts

Eerste afspraak
Uw eerste afspraak is een combinatie afspraak: u komt zowel bij de vaatverpleegkundige als bij de internist.

De vaatverpleegkundige besteedt aandacht aan:

• inventarisatie van uw gezondheid en leefstijl;
• controle van uw bloeddruk;
• het opstellen van een risicoanalyse voor hart- en vaatziekten;
• uitleg geven over de bestaande risicofactoren;
• het geven van leefstijladviezen op maat, met als doel uw risico op hart- en vaatziekten te verkleinen.Bijvoorbeeld meer bewegen, gezonde voeding en een goede bloeddruk.
• de door u gebruikte medicatie.

Wij nemen voldoende tijd om eventuele vragen en/of onduidelijkheden met u te bespreken. Deze afspraak duurt ongeveer één uur.

Tijdens uw afspraak met de internist vindt het volgende plaats:

• lichamelijk onderzoek;
• bespreken van uw voorgeschiedenis en eventuele klachten;
• beoordeling van uw laboratoriumuitslagen;
• opstellen van een behandelplan;
• indien noodzakelijk zal met medicatie worden gestart of wordt uw medicatie bijgesteld. U kunt hierbij denken aan medicatie tegen (nog te) hoge bloeddruk of(nog te) hoog cholesterolgehalte.

Hierna worden eventuele vervolgafspraken ingepland. Als geen vervolgafspraken meer nodig zijn bij de vaatverpleegkundige of internist, zal de verdere begeleiding door uw huisarts plaatsvinden. Wij adviseren u om hiervoor een afspraak bij uw huisarts te maken.

Vragenlijst

A.u.b. ingevuld meenemen naar uw eerste afspraak

1a    Hebt u aandoeningen (gehad) die wijzen op een vaataandoening?

□       Verhoogd cholesterol
□       Familiair verhoogd cholesterol (indien aangetoond via genenonderzoek)
□       Hoge bloeddruk       □   Hoge bloeddruk tijdens zwangerschap
□       Vrouw in de overgang < 50 jaar. Zo ja, bij leeftijd ____ jaar.
□       Hartinfarct
□       Kortdurende verlamming of gevoelsverlies (TIA)
□       Herseninfarct            □    Hersenbloeding (CVA)
□       Trombose
□       Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS) of Centraal Slaap Apneu Syndroom (CSAS)
□       Reuma                        □    Artritis psoriatica
□       Jicht
□       Diabetes mellitus      □    Diabetes mellitus tijdens zwangerschap
□       Etalagebenen: pijn in de (onder)benen die ontstaat tijdens lopen en afneemt bij rusten.
         Zo ja, hoeveel meter kunt u lopen zonder pijn?
         □  Minder dan 100 meter
         □  Tussen de 100 en 500 meter
         □  Tussen de 500 en 1000 meter
         □  Meer dan 1000 meter
□       Kanker                       □    Kanker in het verleden
□       Nierschade (nierfalen)
□       Infectieuze darmziekten. Zo ja, welke? ______________________

1b    Hebt u andere gezondheidsproblemen? Zo ja, welke?  

         ___________________________________________________

1c    Hebt u behandelingen ondergaan voor vaataandoeningen?

□       Dotterprocedure      □  benen     □  hart
□       Operatie aan de bloedvaten/hartkleppen?
         Zo ja, welke? _________________________________________

2.      Komen de volgende aandoeningen voor bij familieleden voor hun 65e levensjaar? (vader, moeder, broer, zus, oom, tante)

3a    Rookt u?                                                                                         

□       Ja, _______ sigaretten/sigaren/pijp per dag
         Hoeveel jaren rookt u al?  __________ jaren
□       Ik wil stoppen met roken
□       Nee

3b    Hebt u gerookt?

□       Ja, _______ sigaretten/sigaren/pijp per dag
         Hoeveel jaren hebt u gerookt?  ________ jaren
         Gestopt sinds ______________________
□       Nee

4a    Gebruikt u drugs?

□       Ja, aantal: ______ per ______ Welke drugs: __________
         Aantal jaren dat u gebruikt: _______________________
□       Nee, maar in verleden gebruikt.
         Aantal jaren? _______  jaren. Welke drugs: ____________
□       Nee, nooit gebruikt

4b    Gebruikt u anabole steroïden?

□       Ja, aantal:_____  per_______ Welke middelen: _________
         Aantal jaren dat u gebruikt: _______
□       Nee, maar wel in het verleden gebruikt.
         Aantal jaren? ________  jaren. Welke middelen:_________
□       Nee, nooit gebruikt

5.      Gebruikt u alcohol?

□       Ja, aantal glazen per dag _________  of aantal glazen per week ____________
         Of vooral in het weekend (zaterdag, zondag) __________ glazen.
         Wat?________________________________________________
□       Nee

6a    Voegt u zout toe aan het eten?
□       Ja                             □       Matig                          □       Nee

6b    Gebruikt u kant- en-klaarproducten zoals soep, sauzen, ketjap, sambal, mosterd? (in verband met veel toegevoegd zout)

□       Ja, ___________x per week                                □       Nee

6c    Drinkt u koffie?

□       Ja, ______ koppen per dag
□       Zakjes oploskoffie? Ja, _________ koppen per dag
□       Nee

6d    Drinkt u zoethout-, sterrenmunt- of minty maroccothee?

□       Ja, __________ koppen per dag                         □       Nee

6e    Gebruikt u drop / salmiak / Fishermans Friendssalmiak /  Stimorol kauwgom?

□       Ja, __________ per dag                                     □       Nee

7a    Eet u wel eens vette producten zoals gepaneerde of gefrituurde gerechten, vette soorten vlees en vleeswaren, volvette kaas?

□       Nooit              □       Soms ______keer per maand? □       Ja, _______ x per week

7b    Bakken en braden in      

□       vloeibare boter/olie                       □       in vaste boter

7c    Eet u chocolade?

□       Nooit             
□       Soms
□       Ja, ______ per dag                        □    Melk       □    Puur       □    Wit

8.      Gewicht

□       Ja, laatste tijd ongewild veel aangekomen,  ____ kg
□       Ja, laatste tijd ongewild veel afgevallen,  ______ kg
□       Gewicht stabiel        □       Actief aan het afvallen

9a    Eet u dagelijks 3 maaltijden verdeeld over de dag?

□       Ja
□       Nee, ik eet  _______ tijden:______________

9b    Gebruikt u dagelijks minimaal 200 gram groente (vier opscheplepels)?

□       Ja       □       Nee

9c    Gebruikt u dagelijks minimaal twee stuks fruit (± 200 gram), bijvoorbeeld appel,
         peer of handje aardbeien?

□       Ja                  □       Nee

9d    Gebruikt u kant- en-klaarmaaltijden?

□       Ja, ___________x per week                                □       Nee

9e    Drinkt u suikerhoudende dranken / vruchtensappen?

□       Nee     □      Ja, aantal glazen per dag _____ of per week _____

9f    Hebt u een dieet?

□       Ja, ________________________________________dieet.
□       Nee

10a  Snurkt u?

□       Ja       □       Nee

10b  Houdt u tijdens het slapen wel eens kortdurend op met ademen?

□       Ja, hoelang: _______ sec, _______ x per uur
□       Nee

11a  Doet u aan sport?

□       Nee
□       Ja, welke vorm van sport: _____________________
         Hoe vaak per week: __________________________
         Aantal minuten totaal: ________________________

11b  Beweegt u regelmatig?             

□       Nee
□       Dagelijks meer dan 1/2 uur, wat _______________________________
□       Dagelijks 3 x 10 minuten aansluitend, wat _______________________
□       150 minuten per week over meerder dagen, wat __________________

12.    Klachten

Hebt u wel eens:

A.      Pijn/druk op de borst?

□       Ja,       hoe vaak______ wanneer_____________
□       Nee

B.      Hartkloppingen?

□       Ja,      hoe vaak______ wanneer _____________
□       Nee

C.      Aanvallen van zweten, bleek zien?

□       Ja:     hoe vaak ______ wanneer__________________________
□       Nee

D.      Hoofdpijn?

□       Ja,      hoe vaak______ wanneer _____________
□       Nee

E.      Dikke benen?      

□       Ja                □    Nee

F.      Slecht genezende wondjes?

□       Ja                □    Nee

G.      Kramp in de benen / s’ nachts pijn?

□       Ja,       hoe vaak______wanneer______________
□       Nee

H.      Pijn in de kuiten met lopen?

□       Ja,      hoe vaak______ wanneer _____________
□       Nee

I.      Tintelingen in de benen?

□       Ja,      hoe vaak_______wanneer______________
□       Nee

J.      Overige klachten?

□       Ja, deze klachten zijn: __________________________________
□       Nee

Graag op de volgende pagina noteren welke medicijnen en eventuele homeopathische middelen u gebruikt.

Medicatielijst, graag invullen

Noteert u ook homeopathische geneesmiddelen, alternatieve medicijnen, Chinese kruiden, smeersels en gebruik pijnstillers.

Bijwerking bij medicatiegebruik in het verleden.

Noteer deze medicatie en de ervaren bijwerkingen.