Naam: _______________________________________
Geboortedatum: _______________________________
Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte hebt of een verhoogde kans hierop.
Wat is de cardiovasculaire risico polikliniek (CVR-polikliniek)?
Cardiovasculaire aandoeningen, beter bekend als hart- en vaatziekten(‘cardio’ betekent hart, ‘vasculair’ betekent bloedvaten), komen in Nederland regelmatig voor. De oorzaak is meestal slagaderverkalking (atherosclerose).
Bij de cardiovasculaire risico polikliniek krijgt u uitleg over: wat hart- en vaatziekten zijn, waarom er medicatie voorgeschreven is en over onderzoeken. Ook bespreken we eventuele risicofactoren en kijken we samen naar de leefstijl. Met shared disicion making, oftewel gezamenlijke besluitvorming, wordt samen met u gekeken wat u wil én kan doen om de kans op hart- en vaatziekten te verkleinen. Ieder mens is uniek en maakt hierbij zijn of haar eigen keuzes. Gezondheid is een belangrijk bezit en indien hierin iets veranderd staan we daar nog meer bij stil.
Bij de CVR-polikliniek werken gespecialiseerde vasculair verpleegkundigen (vaatverpleegkundigen) in nauwe samenwerking met de internist.
Wat houdt het vaatrisico spreekuur in?
Bij verwijzing door uw specialist doorloopt u een ander behandeltraject dan bij verwijzing door uw huisarts. Hierna beschrijven wij beide behandeltrajecten. De voorbereiding voor beide trajecten is hetzelfde.
Voorbereiding op de afspraak
Wij verzoeken u het volgende mee te nemen naar uw eerste afspraak:
- De door u ingevulde vragenlijst in deze folder
- Zorgpas of polisgegevens
- Geldig legitimatiebewijs
Verder vragen wij u om bij iedere afspraak mee te nemen:
- een actueel overzicht van de medicatie die u gebruikt en de vitamines en mineralen die u op eigen initiatief inneemt.
Waar vindt de afspraak plaats
Op de dag van de afspraak gaat u naar de wisselpolikliniek, 1e etage route 64. U hoeft zich niet te melden. U kunt plaatsnemen in de wachtkamer. De vaatverpleegkundige roept u binnen.
1. Behandeltraject bij verwijzing door de specialist
Eerste afspraak
Uw eerste afspraak bij de CVR-polikliniek vindt plaats met de vaatverpleegkundige.
De vaatverpleegkundige besteedt aandacht aan:
- inventarisatie van uw gezondheid en leefstijl;
- controle van uw bloeddruk;
- het opstellen van een risicoanalyse voor hart- en vaatziekten;
- uitleg geven over de bestaande risicofactoren;
- het geven van leefstijladviezen op maat, met als doel uw risico op hart- en vaatziekten te verkleinen.Bijvoorbeeld meer bewegen, gezonde voeding en een goede bloeddruk.
- de door u gebruikte medicatie.
Wij nemen voldoende tijd om eventuele vragen en/of onduidelijkheden met u te bespreken. Deze afspraak duurt ongeveer één uur.
Tweede afspraak
De tweede afspraak is een combinatie afspraak: u spreekt met de vaatverpleegkundige en aansluitend (ervoor of erna) met de internist.
Vaatverpleegkundige
Deze afspraak duurt ongeveer een half uur. Aandacht wordt besteed aan:
- vervolgcontrole van uw bloeddruk;
- doorspreken van de bestaande risicofactoren;
- het doornemen van de afspraken die met u gemaakt zijn.
Internist
Tijdens deze afspraak vindt het volgende plaats:
- lichamelijk onderzoek;
- bespreken van uw voorgeschiedenis en eventuele klachten;
- beoordeling van uw laboratoriumuitslagen;
- opstellen van een behandelplan;
- indien noodzakelijk zal met medicatie worden gestart of wordt uw medicatie bijgesteld. U kunt hierbij denken aan medicatie tegen (nog te) hoge bloeddruk of(nog te) hoog cholesterolgehalte.
Vervolgafspraken vaatverpleegkundige en/of internist
Vaatverpleegkundige
De vaatverpleegkundige zal soms nog een vervolgafspraak met u inplannen als verdere begeleiding kan bijdragen aan het verlagen van de risicofactoren op hart- en vaatziekten. U kunt bijvoorbeeld denken aan ondersteuning bij het veranderen van uw leefstijl.
Internist
De internist zal soms nog een vervolgafspraak inplannen als verder onderzoek nodig is of om uw behandeling te vervolgen. Dit kan nodig zijn om bijvoorbeeld te zorgen dat u goed ingesteld wordt op uw medicatie.
2. Behandeltraject bij doorverwijzing via uw huisarts
Eerste afspraak
Uw eerste afspraak is een combinatie afspraak: u komt zowel bij de vaatverpleegkundige als bij de internist.
De vaatverpleegkundige besteedt aandacht aan:
- inventarisatie van uw gezondheid en leefstijl;
- controle van uw bloeddruk;
- het opstellen van een risicoanalyse voor hart- en vaatziekten;
- uitleg geven over de bestaande risicofactoren;
- het geven van leefstijladviezen op maat, met als doel uw risico op hart- en vaatziekten te verkleinen.Bijvoorbeeld meer bewegen, gezonde voeding en een goede bloeddruk.
- de door u gebruikte medicatie.
Wij nemen voldoende tijd om eventuele vragen en/of onduidelijkheden met u te bespreken. Deze afspraak duurt ongeveer één uur.
Tijdens uw afspraak met de internist vindt het volgende plaats:
- lichamelijk onderzoek;
- bespreken van uw voorgeschiedenis en eventuele klachten;
- beoordeling van uw laboratoriumuitslagen;
- opstellen van een behandelplan;
- indien noodzakelijk zal met medicatie worden gestart of wordt uw medicatie bijgesteld. U kunt hierbij denken aan medicatie tegen (nog te) hoge bloeddruk of(nog te) hoog cholesterolgehalte.
Hierna worden eventuele vervolgafspraken ingepland. Als geen vervolgafspraken meer nodig zijn bij de vaatverpleegkundige of internist, zal de verdere begeleiding door uw huisarts plaatsvinden. Wij adviseren u om hiervoor een afspraak bij uw huisarts te maken.
Vragenlijst
A.u.b. ingevuld meenemen naar uw eerste afspraak
1a Hebt u aandoeningen (gehad) die wijzen op een vaataandoening?
□ Verhoogd cholesterol
□ Familiair verhoogd cholesterol (indien aangetoond via genenonderzoek)
□ Hoge bloeddruk □ Hoge bloeddruk tijdens zwangerschap
□ Vrouw in de overgang < 50 jaar. Zo ja, bij leeftijd ____ jaar.
□ Hartinfarct
□ Kortdurende verlamming of gevoelsverlies (TIA)
□ Herseninfarct □ Hersenbloeding (CVA)
□ Trombose
□ Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS) of Centraal Slaap Apneu Syndroom (CSAS)
□ Reuma □ Artritis psoriatica
□ Jicht
□ Diabetes mellitus □ Diabetes mellitus tijdens zwangerschap
□ Etalagebenen: pijn in de (onder)benen die ontstaat tijdens lopen en afneemt bij rusten.
Zo ja, hoeveel meter kunt u lopen zonder pijn?
□ Minder dan 100 meter
□ Tussen de 100 en 500 meter
□ Tussen de 500 en 1000 meter
□ Meer dan 1000 meter
□ Kanker □ Kanker in het verleden
□ Nierschade (nierfalen)
□ Infectieuze darmziekten. Zo ja, welke? ______________________
1b Hebt u andere gezondheidsproblemen? Zo ja, welke?
___________________________________________________
1c Hebt u behandelingen ondergaan voor vaataandoeningen?
□ Dotterprocedure □ benen □ hart
□ Operatie aan de bloedvaten/hartkleppen?
Zo ja, welke? _________________________________________
2. Komen de volgende aandoeningen voor bij familieleden voor hun 65e levensjaar? (vader, moeder, broer, zus, oom, tante)
Wie | Vaders- / moederzijde | Leeftijd | |
Hartinfarct | |||
Operatie aan de bloedvaten: Welke: |
|||
Herseninfarct (CVA) | |||
TIA | |||
Diabetes mellitus (suikerziekte) | |||
Verhoogd cholesterol | |||
Hoge bloeddruk | |||
Nierziekte | |||
Trombose | |||
Verstopping slagader (vaatembolie) | |||
Verwijding van de lichaamsslagader (aneurysma aorta) | |||
Anders, namelijk: |
3a Rookt u?
□ Ja, _______ sigaretten/sigaren/pijp per dag
Hoeveel jaren rookt u al? __________ jaren
□ Ik wil stoppen met roken
□ Nee
3b Hebt u gerookt?
□ Ja, _______ sigaretten/sigaren/pijp per dag
Hoeveel jaren hebt u gerookt? ________ jaren
Gestopt sinds ______________________
□ Nee
4a Gebruikt u drugs?
□ Ja, aantal: ______ per ______ Welke drugs: __________
Aantal jaren dat u gebruikt: _______________________
□ Nee, maar in verleden gebruikt.
Aantal jaren? _______ jaren. Welke drugs: ____________
□ Nee, nooit gebruikt
4b Gebruikt u anabole steroïden?
□ Ja, aantal:_____ per_______ Welke middelen: _________
Aantal jaren dat u gebruikt: _______
□ Nee, maar wel in het verleden gebruikt.
Aantal jaren? ________ jaren. Welke middelen:_________
□ Nee, nooit gebruikt
5. Gebruikt u alcohol?
□ Ja, aantal glazen per dag _________ of aantal glazen per week ____________
Of vooral in het weekend (zaterdag, zondag) __________ glazen.
Wat?________________________________________________
□ Nee
6a Voegt u zout toe aan het eten?
□ Ja □ Matig □ Nee
6b Gebruikt u kant- en-klaarproducten zoals soep, sauzen, ketjap, sambal, mosterd? (in verband met veel toegevoegd zout)
□ Ja, ___________x per week □ Nee
6c Drinkt u koffie?
□ Ja, ______ koppen per dag
□ Zakjes oploskoffie? Ja, _________ koppen per dag
□ Nee
6d Drinkt u zoethout-, sterrenmunt- of minty maroccothee?
□ Ja, __________ koppen per dag □ Nee
6e Gebruikt u drop / salmiak / Fishermans Friendssalmiak / Stimorol kauwgom?
□ Ja, __________ per dag □ Nee
7a Eet u wel eens vette producten zoals gepaneerde of gefrituurde gerechten, vette soorten vlees en vleeswaren, volvette kaas?
□ Nooit □ Soms ______keer per maand? □ Ja, _______ x per week
7b Bakken en braden in
□ vloeibare boter/olie □ in vaste boter
7c Eet u chocolade?
□ Nooit
□ Soms
□ Ja, ______ per dag □ Melk □ Puur □ Wit
8. Gewicht
□ Ja, laatste tijd ongewild veel aangekomen, ____ kg
□ Ja, laatste tijd ongewild veel afgevallen, ______ kg
□ Gewicht stabiel □ Actief aan het afvallen
9a Eet u dagelijks 3 maaltijden verdeeld over de dag?
□ Ja
□ Nee, ik eet _______ tijden:______________
9b Gebruikt u dagelijks minimaal 200 gram groente (vier opscheplepels)?
□ Ja □ Nee
9c Gebruikt u dagelijks minimaal twee stuks fruit (± 200 gram), bijvoorbeeld appel,
peer of handje aardbeien?
□ Ja □ Nee
9d Gebruikt u kant- en-klaarmaaltijden?
□ Ja, ___________x per week □ Nee
9e Drinkt u suikerhoudende dranken / vruchtensappen?
□ Nee □ Ja, aantal glazen per dag _____ of per week _____
9f Hebt u een dieet?
□ Ja, ________________________________________dieet.
□ Nee
10a Snurkt u?
□ Ja □ Nee
10b Houdt u tijdens het slapen wel eens kortdurend op met ademen?
□ Ja, hoelang: _______ sec, _______ x per uur
□ Nee
11a Doet u aan sport?
□ Nee
□ Ja, welke vorm van sport: _____________________
Hoe vaak per week: __________________________
Aantal minuten totaal: ________________________
11b Beweegt u regelmatig?
□ Nee
□ Dagelijks meer dan 1/2 uur, wat _______________________________
□ Dagelijks 3 x 10 minuten aansluitend, wat _______________________
□ 150 minuten per week over meerder dagen, wat __________________
12. Klachten
Hebt u wel eens:
A. Pijn/druk op de borst?
□ Ja, hoe vaak______ wanneer_____________
□ Nee
B. Hartkloppingen?
□ Ja, hoe vaak______ wanneer _____________
□ Nee
C. Aanvallen van zweten, bleek zien?
□ Ja: hoe vaak ______ wanneer__________________________
□ Nee
D. Hoofdpijn?
□ Ja, hoe vaak______ wanneer _____________
□ Nee
E. Dikke benen?
□ Ja □ Nee
F. Slecht genezende wondjes?
□ Ja □ Nee
G. Kramp in de benen / s’ nachts pijn?
□ Ja, hoe vaak______wanneer______________
□ Nee
H. Pijn in de kuiten met lopen?
□ Ja, hoe vaak______ wanneer _____________
□ Nee
I. Tintelingen in de benen?
□ Ja, hoe vaak_______wanneer______________
□ Nee
J. Overige klachten?
□ Ja, deze klachten zijn: __________________________________
□ Nee
Graag op de volgende pagina noteren welke medicijnen en eventuele homeopathische middelen u gebruikt.
Medicatielijst, graag invullen
Noteert u ook homeopathische geneesmiddelen, alternatieve medicijnen, Chinese kruiden, smeersels en gebruik pijnstillers.
Medicament | Aantal mg | Hoe vaak per dag | Tijden van inname |
Bijwerking bij medicatiegebruik in het verleden.
Noteer deze medicatie en de ervaren bijwerkingen.
Medicament | Aantal mg |
|