Osteoporose screening uw afspraak en vragenlijst

St. Anna Logo

Geachte heer/mevrouw,

Onlangs bent u in het St. Anna Ziekenhuis geweest. Uw specialist heeft met u besproken om u aan te melden voor de osteoporose screening (onderzoek op botontkalking) of u heeft een uitnodigingsbrief ontvangen en via het antwoordkaartje aangegeven dat u uitgenodigd wil worden voor de osteoporose screening.

De volgende afspraken zijn voor u gemaakt:

Dinsdag/ Donderdag:……………………………………………...:

om ………… uur: afdeling radiologie voor een DEXA-meting, route 22

om ………… uur: Mw. M. Voermans, osteoporoseverpleegkundige, route 64

om ………… uur: de internist, route 18

Mocht deze datum of tijd u niet schikken, neemt u dan contact op met de polikliniek interne geneeskunde, telefoon: 040 - 286 48 73.

Wij verzoeken u vriendelijk de volgende zaken mee te brengen:

  • een geldig identiteitsbewijs
  • zorgpas of polisgegevens
  • alle medicijnen die u gebruikt, uw medicijnenkaart of de verpakking van de medicijnen
  • deze folder met de ingevulde vragenlijst

Vragenlijst

Naam:                   ………………………………………………………….

Geboortedatum:   ………………………….  Uw leeftijd: ….....  jaar

Gewicht: .......... kg                         Lengte: ........... cm       

Heeft u in de week voor deze DEXA-meting een onderzoek gehad? Met:

           bariumcontrast                □ nee            □ ja

           röntgencontrast               □ nee            □ ja

           radioactief materiaal         □ nee            □ ja

Bent u ooit geopereerd?

           rug                                      □ nee            □ ja

           heup                                   □ nee            □ ja, □ rechts / □ links

           pols                                     □ nee            □ ja, □ rechts / □ links

           andere plaatsen?                   □ nee            □ ja    

           zo ja, waar……………………………………………………………………………………….

Bevinden er in uw lichaam chirurgische nietjes?
□ nee   □ ja

Zo ja, waar………………………...........................................………………………….

Heeft u een heupprothese?          
□ nee       □ ja, □ rechts / □ links


Heeft u ooit een breuk gehad?    
□ nee       □ ja                   

Zo ja, waar…………………………………………………..


Is er bij u een stent geplaatst in de buik?                
□ nee     □ ja


Heeft één van uw ouders een gebroken heup gehad?
□ nee             □ ja, mijn moeder             □ ja, mijn vader


Heeft u aandoeningen (gehad) die de kans op botontkalking kunnen verhogen?
□ COPD                           

□ Diabetes Mellitus       

□ Schildklier aandoeningen   

□ Chronische darmaandoeningen

□ Coeliaki

□ Reumatische artritis

□ Artrose of gewrichtsslijtage


Op welke leeftijd kwam u in de overgang?
□ n.v.t.         □ op de leeftijd van ………….. jaar


Komt u dagelijks een half uur of langer buiten?    
□ nee    □ ja


Hebt u prednison of prednisolon medicatie gebruikt, meer dan 7,5 mg per dag?
□ nee             □ ja, ongeveer ………… maanden/jaren


Rookt u?
□ nee             □ ja, …….. sigaretten/sigaren/pijp per dag

                       Hoeveel jaren rookt u al?    …………. jaar

Hebt u gerookt?
□ nee             □ ja, …….. sigaretten/sigaren/pijp per dag

                        Ik ben gestopt in ……………..              Hoeveel jaren heeft u gerookt? …… jaar

Gebruikt u alcohol?
□ nee           □ ja, aantal ….. glazen per dag of ...... glazen per week


Hoeveel melk/karnemelk drinkt u dagelijks?         
....... glazen


Hoeveel yoghurt/vla gebruikt u dagelijks?             
...… schaaltjes


Hoeveel plakjes kaas gebruikt u dagelijks? 
…… plakjes/porties

Beweegt u regelmatig?
□ nee                       

□ ja, dagelijks meer dan ½ uur.

□ ja, dagelijks 3 x 10 minuten aansluitend

   Wat doet u? ………………………………………………………………………..


Doet u aan sport?
□ nee                       

□ ja, welke vorm van sport ………………………………………….

   Hoeveel keer per week? …………………keer per week

   Aantal minuten totaal? …………………...min


Hoe vaak bent u gevallen in de afgelopen 12 maanden?

□ minder dan 2 x  □ meer dan 2 x, ongeveer ……...……. keer


Kunt u goed uw evenwicht bewaren?                        
□ nee            □ ja


Heeft u problemen met het lopen?                             
□ nee            □ ja


Gebruikt u een loopmiddel, bv stok of kruk?         
□ nee            □ ja


Heeft u moeite met opstaan uit een stoel?              
□ nee            □ ja


Gebruikt u slaapmedicatie, antidepressiva of andere rustgevende medicatie?                                                 
□ nee            □ ja

Medicatielijst, graag invullen

Noteert u ook homeopathische geneesmiddelen en vitaminepreparaten.

Medicatie Aantal mg  Hoe vaak per dag
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

Heeft u nog vragen?

Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen of zijn er onduidelijkheden, neem dan contact op met:

  • Wisselpolikliniek, telefoon 040-286 4892
  • Osteoporose verpleegkundige: m.voermans@st-anna.nl