Geachte heer/mevrouw,
Onlangs bent u in het St. Anna Ziekenhuis geweest. Uw specialist heeft met u besproken om u aan te melden voor de osteoporose screening (onderzoek op botontkalking) of u heeft een uitnodigingsbrief ontvangen en via het antwoordkaartje aangegeven dat u uitgenodigd wil worden voor de osteoporose screening.
De volgende afspraken zijn voor u gemaakt:
Dinsdag/ Donderdag:……………………………………………...:
om ………… uur: afdeling radiologie voor een DEXA-meting, route 22
om ………… uur: Mw. M. Voermans, osteoporoseverpleegkundige, route 64
om ………… uur: de internist, route 18
Mocht deze datum of tijd u niet schikken, neemt u dan contact op met de polikliniek interne geneeskunde, telefoon: 040 - 286 48 73.
Wij verzoeken u vriendelijk de volgende zaken mee te brengen:
- een geldig identiteitsbewijs
- zorgpas of polisgegevens
- alle medicijnen die u gebruikt, uw medicijnenkaart of de verpakking van de medicijnen
- deze folder met de ingevulde vragenlijst
Vragenlijst
Naam: ………………………………………………………….
Geboortedatum: …………………………. Uw leeftijd: …..... jaar
Gewicht: .......... kg Lengte: ........... cm
Heeft u in de week voor deze DEXA-meting een onderzoek gehad? Met:
bariumcontrast □ nee □ ja
röntgencontrast □ nee □ ja
radioactief materiaal □ nee □ ja
Bent u ooit geopereerd?
rug □ nee □ ja
heup □ nee □ ja, □ rechts / □ links
pols □ nee □ ja, □ rechts / □ links
andere plaatsen? □ nee □ ja
zo ja, waar……………………………………………………………………………………….
Bevinden er in uw lichaam chirurgische nietjes?
□ nee □ ja
Zo ja, waar………………………...........................................………………………….
Heeft u een heupprothese?
□ nee □ ja, □ rechts / □ links
Heeft u ooit een breuk gehad?
□ nee □ ja
Zo ja, waar…………………………………………………..
Is er bij u een stent geplaatst in de buik?
□ nee □ ja
Heeft één van uw ouders een gebroken heup gehad?
□ nee □ ja, mijn moeder □ ja, mijn vader
Heeft u aandoeningen (gehad) die de kans op botontkalking kunnen verhogen?
□ COPD
□ Diabetes Mellitus
□ Schildklier aandoeningen
□ Chronische darmaandoeningen
□ Coeliaki
□ Reumatische artritis
□ Artrose of gewrichtsslijtage
Op welke leeftijd kwam u in de overgang?
□ n.v.t. □ op de leeftijd van ………….. jaar
Komt u dagelijks een half uur of langer buiten?
□ nee □ ja
Hebt u prednison of prednisolon medicatie gebruikt, meer dan 7,5 mg per dag?
□ nee □ ja, ongeveer ………… maanden/jaren
Rookt u?
□ nee □ ja, …….. sigaretten/sigaren/pijp per dag
Hoeveel jaren rookt u al? …………. jaar
Hebt u gerookt?
□ nee □ ja, …….. sigaretten/sigaren/pijp per dag
Ik ben gestopt in …………….. Hoeveel jaren heeft u gerookt? …… jaar
Gebruikt u alcohol?
□ nee □ ja, aantal ….. glazen per dag of ...... glazen per week
Hoeveel melk/karnemelk drinkt u dagelijks?
....... glazen
Hoeveel yoghurt/vla gebruikt u dagelijks?
...… schaaltjes
Hoeveel plakjes kaas gebruikt u dagelijks?
…… plakjes/porties
Beweegt u regelmatig?
□ nee
□ ja, dagelijks meer dan ½ uur.
□ ja, dagelijks 3 x 10 minuten aansluitend
Wat doet u? ………………………………………………………………………..
Doet u aan sport?
□ nee
□ ja, welke vorm van sport ………………………………………….
Hoeveel keer per week? …………………keer per week
Aantal minuten totaal? …………………...min
Hoe vaak bent u gevallen in de afgelopen 12 maanden?
□ minder dan 2 x □ meer dan 2 x, ongeveer ……...……. keer
Kunt u goed uw evenwicht bewaren?
□ nee □ ja
Heeft u problemen met het lopen?
□ nee □ ja
Gebruikt u een loopmiddel, bv stok of kruk?
□ nee □ ja
Heeft u moeite met opstaan uit een stoel?
□ nee □ ja
Gebruikt u slaapmedicatie, antidepressiva of andere rustgevende medicatie?
□ nee □ ja
Medicatielijst, graag invullen
Noteert u ook homeopathische geneesmiddelen en vitaminepreparaten.
| Medicatie | Aantal mg | Hoe vaak per dag |
Heeft u nog vragen?
Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen of zijn er onduidelijkheden, neem dan contact op met:
- Wisselpolikliniek, telefoon 040-286 4892
- Osteoporose verpleegkundige: m.voermans@st-anna.nl
