Patiëntinformatie
| Naam: | |
| Geboortedatum: | |
| Postcode en huisnummer: | |
| Woonplaats: | |
| Telefoonnummer: | |
| Email adres: |
Uitleg logboek
In dit logboek vult u zelf uw vochtbalans in en een vragenlijst over de kwaliteit van leven. Wij vragen u om ook het evaluatieformulier in te vullen.
Vochtbalans
In dit logboek vindt u een vochtbalans-beginsituatie en een vochtbalans-eindsituatie waar u zo nauwkeurig mogelijk bijhoudt hoeveel vocht u tot u genomen hebt en hoeveel vocht u via de urine weer verloren bent.
Bij ‘Urineverlies’ kunt u het volgende invullen:
- d = druppels
- s = scheutje
- b = behoorlijk
Bij ‘Drinkvolume’ gelden de volgende hoeveelheden:
- kopje = 125 ml
- mok/soep = 200ml
- glas = 200ml
- fruit = 75ml
- toetje = 150ml
Vragenlijst kwaliteit van leven
In de vragenlijsten wordt uw mening over uw gezondheid gevraagd bij de beginsituatie en bij de eindsituatie. U kunt elke vraag beantwoorden door het overeenkomstige hokje aan te kruisen. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden of het idee heeft dat de vraag niet helemaal opgaat voor uw situatie, geef dan het best mogelijke antwoord.
Overzicht stimulatie
Dit overzicht wordt door de verpleegkundige op de dagbehandeling ingevuld. Mocht u nog vragen hebben, neem dan contact op met de dagbehandeling, telefoonnummer 040-286 4056.
Beginsituatie vochtbalans/mictielijst
Datum van invullen: ....-....-......
| Tijd |
Drink- |
Urine- volume in ml |
Aandrang ja/nee |
Pijn ja/nee |
Urine- verlies* |
Luier- |
* zie uitleg vochtbalans
Vragenlijst kwaliteit van leven - beginsituatie
| Door mijn blaas/darm- probleem: |
Veel | Weinig | Niet |
| 1. Maak ik me zorgen dat ik niet op tijd het toilet bereik | |||
| 2. Maak ik me zorgen over het vinden van toiletten op onbekende plaatsen | |||
| 3. Voel ik mij niet vrij om voor langere tijd van huis te gaan | |||
| 4. Is het belangrijk elk detail vooraf te plannen als ik ergens heen ga | |||
| 5. Maak ik me zorgen over het feit dat mijn probleem erger zal worden naarmate ik ouder word | |||
| 6. Geniet ik zelden van een goede nachtrust vanwege mijn probleem | |||
| 7. Maak ik me zorgen dat ik in beschamende of vernederende situaties terecht zal komen | |||
| 8. Maak ik me zorgen over onverwacht urine- of ontlasting verlies |
Eindsituatie vochtbalans/mictielijst
Datum van invullen ….-....-.....
| Tijd |
Drink- |
Urine- volume in ml |
Aandrang ja/nee |
Pijn ja/nee |
Urine- verlies* |
Luier- wisseling ja/nee |
* zie uitleg vochtbalans
Vragenlijst kwaliteit van leven - eindsituatie
| Door mijn blaas/darm- probleem: |
Veel | Weinig | Niet |
| 1. Maak ik me zorgen dat ik niet op tijd het toilet bereik | |||
| 2. Maak ik me zorgen over het vinden van toiletten op onbekende plaatsen | |||
| 3. Voel ik mij niet vrij om voor langere tijd van huis te gaan | |||
| 4. Is het belangrijk elk detail vooraf te plannen als ik ergens heen ga | |||
| 5. Maak ik me zorgen over het feit dat mijn probleem erger zal worden naarmate ik ouder word | |||
| 6. Geniet ik zelden van een goede nachtrust vanwege mijn probleem | |||
| 7. Maak ik me zorgen dat ik in beschamende of vernederende situaties terecht zal komen | |||
| 8. Maak ik me zorgen over onverwacht urine- of ontlasting verlies |
Overzicht stimulatie
| Datum stimulatie | ||||||
| Intake | PTNS 1 |
PTNS 2 |
PTNS 3 |
PTNS 4 |
PTNS 5 |
|
| Meegeven: | ||||||
| - Folder PTNS | ||||||
| - Logboek PTNS | ||||||
| - Afspraken | ||||||
| - Controle poli | ||||||
| Behandeling door: | ||||||
| Aangeprikt/stand: | ||||||
| - Linkerbeen | ||||||
| - Rechterbeen | ||||||
| - Beide benen |
Vervolg overzicht stimulatie
| Datum stimulatie | ||||||
| Intake | PTNS 1 |
PTNS 2 |
PTNS 3 |
PTNS 4 |
PTNS 5 |
|
| Meegeven: | ||||||
| - Folder PTNS | ||||||
| - Logboek PTNS | ||||||
| - Afspraken | ||||||
| - Controle poli | ||||||
| Behandeling door: | ||||||
| Aangeprikt/stand: | ||||||
| - Linkerbeen | ||||||
| - Rechterbeen | ||||||
| - Beide benen |
Evaluatieformulier
|
1. Hoe heeft u de behandeling ervaren? |
|
| 2. Hoe heeft u de deskundigheid van de arts ervaren? |
|
| 3. Hoe heeft u de deskundigheid van de verpleging ervaren? |
|
| 4. Heeft u nog opmerkingen naar aanleiding van de 11 informatievoorziening, de locatie of de bereikbaarheid van het ziekenhuis? | |
|
5. Heeft u nog op of -aanmerkingen over het logboek? |
